קופה, שב"ן, ביטוח פרטי או תשלום מלא: ארבע דרכים למומחה

מי שמחפש רופא מומחה שואל בדרך כלל שתי שאלות בבת אחת: אצל מי, ואיך משלמים. השאלה השנייה משפיעה על הראשונה יותר ממה שנדמה, כי אותו רופא עשוי לעבוד עם קופה אחת ולא עם אחרת, להיות בהסדר עם תוכנית שב"ן מסוימת, ולקבל במקביל מטופלים בתשלום מלא. המדריך הזה עובר על ארבעת המסלולים לפי מה שכתוב בחוק עצמו. סכומים אין כאן, ובכוונה: הם משתנים בין קופות, בין תוכניות ובין פוליסות, והמקום היחיד שמחייב הוא התקנון או הפוליסה שלכם.

המסלול הראשון: הקופה והסל

נקודת המוצא היא חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994. סעיף 3(א) קובע שכל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי החוק, וסעיף 3(ג) מטיל על קופת החולים את האחריות לתת למי שרשום בה את מלוא השירותים שהוא זכאי להם. סעיף 3(ד) מוסיף את אמת המידה: השירותים שבסל יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום המגורים.

רופא מומחה דרך הקופה הוא אם כן זכות ולא טובה. מה שהקופה כן קובעת הוא אצל מי. לפי סעיף 23(א) אתם זכאים לבחור נותן שירותים מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, ולפי סעיף 23(ב) הקופה קובעת את הסדרי הבחירה, מביאה אותם לידיעת שר הבריאות ומפרסמת אותם בקרב חבריה. המשמעות המעשית: הרשימה של הרופאים שאפשר לפנות אליהם במסגרת הסל היא רשימה של הקופה שלכם, והיא שונה מקופה לקופה.

הפניה, התחייבות וטופס 17

כשהשירות ניתן מחוץ למרפאות הקופה, למשל במרפאת חוץ של בית חולים, הקופה מנפיקה טופס התחייבות. זה המסמך שמוכר בשם טופס 17, ודוח משרד הבריאות על הסדרי הבחירה ממאי 2023 מתאר אותו כהתחייבות שהקופה נותנת לתשלום עבור שירות מנותן שירותים חיצוני. תקנה 3(ג) לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס"ה-2005 מחייבת שהטופס יכלול את הפרטים שנקבעו בתוספת לתקנות, ושפרטי ההתחייבות יישלחו אליכם גם במסרון, בדואר אלקטרוני וביישומון הקופה.

האם נדרשת הפניה מרופא המשפחה לפני ביקור אצל מומחה? זה תלוי בקופה ובמקצוע, ולכן כדאי לבדוק באתר הקופה או במוקד שלה לפני שקובעים תור. גם השתתפות עצמית אפשרית במסלול הזה: סעיף 13(ב)(1) אוסר על הקופה לגבות תשלום עבור שירותי הסל, מלבד תשלומים שנקבעו לפי סעיפים 7 ו-8 לחוק.

המסלול השני: שב"ן, התוכנית המשלימה של הקופה

שב"ן הוא קיצור של שירותי בריאות נוספים. סעיף 10(א) לחוק מתיר לקופת חולים להציע לחבריה תוכנית לשירותים שאינם כלולים בסל, וכל תוכנית כזו, וכל שינוי בה, טעונים אישור של שר הבריאות. בהערה לנוסח החוק מצוין שהסמכות הזו הואצלה לסגן המנהל הכללי לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות.

כמה דברים שהחוק קובע על התוכניות האלה, וכדאי להכיר לפני שמסתמכים עליהן:

• ההצטרפות היא רשות. הקופה "רשאית להציע", ואתם רשאים לסרב. סעיף 21(א) אוסר עליה להתנות שירות מהסל בהצטרפות לשב"ן.
• אין סינון רפואי בכניסה. לפי סעיף 10(ג)(1) הקופה חייבת לצרף כל חבר שמבקש, בלי קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי. מה שמותר לה לקבוע הוא תקופות אכשרה סבירות, כלומר פרק זמן מההצטרפות ועד שאפשר לממש שירות מסוים.
• המחיר אחיד לקבוצת גיל (סעיף 10(ה)), ואסור לקופה להפלות בין עמיתים (סעיף 10(ד)).
• הזכויות אינן קבועות. סעיף 10(ב)(2) מתיר לקופה לשנות מעת לעת את זכויות העמיתים ואת התשלומים, באישור הנדרש. מה שהיה נכון בשנה שעברה אינו בהכרח נכון היום.

מה אסור שיהיה בשב"ן

סעיף 10(ב)(3) קובע שהתוכנית היא למתן שירותים בפועל, ושאינה כוללת פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות. סעיף 10(ב)(4) קובע שהתוכנית לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. שתי ההוראות האלה מסבירות חלק גדול מההבדל בין שב"ן לבין פוליסה של חברת ביטוח.

ניתוחים: הסדר במקום החזר

לגבי ניתוחים יש כלל מיוחד, שחל גם על השב"ן וגם על חברות הביטוח. הוא נקבע בחוק התכנית הכלכלית לשנים 2015 ו-2016. סעיף 15(א) קובע שקופת חולים וחברת ביטוח ישלמו בשל ניתוח לרופא או למוסד הרפואי, לפי "הסדר ניתוח" בלבד, ולא ייתנו למטופל החזר כספי. סעיף 15(ב) אוסר על רופא או מוסד שפועלים במסגרת הסדר כזה לדרוש מהמטופל תשלום נוסף, מלבד השתתפות עצמית שנקבעה בתוכנית. סעיף 17 משאיר חריג מצומצם: רשימה של רופאים מומחים בתחומים ייחודיים או באזורים שבהם יש מעט מומחים, שלגביהם מותר להציע החזר. לפי סעיף 21 ההוראות חלות על שירותים שניתנים מ-1 ביולי 2016.

ההוראות האלה עוסקות בניתוחים. לגבי ייעוץ אצל רופא מומחה דרך השב"ן, אם הוא ניתן אצל רופא שבהסדר או בדרך אחרת, ומה גובה ההשתתפות, קובע התקנון של התוכנית שלכם. לא מצאנו מקור ראשוני אחד שמרכז את הכללים האלה לכל הקופות, ולכן איננו כותבים אותם כאן.

המסלול השלישי: ביטוח בריאות של חברת ביטוח

ביטוח בריאות פרטי הוא חוזה בין מבוטח לחברת ביטוח, והתנאים שלו כתובים בפוליסה. בשונה משב"ן, החובה לצרף כל מבקש בלי קשר למצבו הבריאותי, שקבועה בסעיף 10(ג)(1), נאמרה על תוכניות הקופות. מה חל בפוליסה שלכם, ובכלל זה חריגים, תקופות המתנה ותקרות, כתוב בה ולא בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

נקודה אחת משותפת לשב"ן ולביטוח הפרטי: הוראות "הסדר הניתוח" שבסעיף 15 חלות גם על חברות הביטוח, בפוליסות שהוצאו או חודשו מ-1 ביולי 2016 (סעיף 21(ב)). לפני שמסכמים עם רופא על ניתוח, שאלו את חברת הביטוח אם הוא נמצא ברשימת ההסדר שלה.

המסלול הרביעי: תשלום מלא מהכיס

תמיד אפשר לפנות לרופא ישירות ולשלם בעצמכם. כאן אין קופה ואין מבטח באמצע, ולכן גם אין מי שיבדוק בשבילכם את התנאים. דבר אחד כדאי לדעת מראש: רופאים בישראל אינם רשאים לפרסם מחירים. תקנה 3(1) לתקנות הרופאים (פרסומת אסורה), התשס"ט-2008 אוסרת פרסום תעריפים ומחירים לטיפול. לכן היעדר מחיר באתר של מרפאה אינו סימן להסתרה, והדרך לברר היא לשאול בטלפון או בכתב לפני הביקור. על ההכנה הזו כתבנו במה להכין לפני ביקור ראשון.

ארבעת המסלולים במבט אחד

שאלות לשאול לפני שקובעים תור

1. האם הרופא נמצא בהסדרי הבחירה של הקופה שלי, ואם כן, האם צריך הפניה או התחייבות?
2. אם הוא לא בהסדר עם הקופה: האם הוא בהסדר עם תוכנית השב"ן שלי, ומה ההשתתפות העצמית לפי התקנון?
3. יש לי פוליסה פרטית. האם הביקור או הפעולה מכוסים בה, והאם צריך אישור מראש מחברת הביטוח?
4. אם אשלם בעצמי: כמה עולה הביקור, מה הוא כולל, ואילו מסמכים אקבל בסיומו?

רוצים לדעת מי הרופא לפני שמחליטים על המסלול? באינדקס הרופאים אפשר לראות אם תואר המומחה נבדק מול מאגר משרד הבריאות, ובמדריך על רופא מומחה מוסבר מה התואר אומר. הצד של הרופאים בהתקשרות מול הקופות מתואר במאמר שנכתב עבור רופאים.

האמור כאן הוא מידע כללי שנועד לעזור לכם להתמצא. הוא אינו ייעוץ משפטי, ביטוחי או רפואי, ואינו מחליף בדיקה של התקנון, של הפוליסה ושל הנוסח המעודכן של החוק.